规则明确、字段清楚，有些病案指标甚至可以提前筛出异常，为何仍会反复丢分？临床、系统、质控流程，问题究竟出在哪一环？

编辑/侯杰

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病案27项指标的核查难度并不相同。有些必须串联多份文书，判断诊疗逻辑和记录内涵；也有一些指标，规则已经十分明确，主要看时间节点和完成状态。在系统已有入院、手术、出院等基准时间的情况下，有的甚至只需调取一个关键完成字段，就能计算结果或筛出异常病例。这类指标并不难查，却往往是最不该丢的“基础分”。

为此，CDSreport从27项指标中梳理出6项适合前置筛查的时效和归档类指标，并整理12项指标的核心字段、判断逻辑和常见问题，形成《病案27项指标“基础分”核查参考表》，供医院读者朋友参考。

4个24小时指标先看时间到底怎么算CDS REPORT ｜ PART 1

入院记录24小时内完成率、手术记录24小时内完成率、出院记录24小时内完成率和病案首页24小时内完成率，是27项指标中最典型的一组时效性指标。

4项指标看起来各管一份文书，底层判断逻辑却很接近：先确定一个业务起点，再找到相应文书的完成时间，最后判断两者是否超过24小时。规则并不复杂，真正容易产生偏差的，是系统究竟取哪个时间。

以入院记录为例，医院系统中可能同时存在办理住院、入科、接诊等时间；电子病历又会留下创建、保存、提交、签名等节点。如果临床认为的“入院时间”和后台统计读取的字段不是同一个，或者医生已经写完病历，但系统按照签名、提交时间认定“完成”，同一份病历就可能出现不同判断。

手术记录的问题更集中在“从哪里开始算”。围手术期通常有入室、麻醉开始、手术开始、手术结束、麻醉结束、离室等多个时间。如果术后24小时的起算字段没有先统一，临床提醒和最终指标统计就可能使用两套口径。

到了出院记录和病案首页，除了时间，还多了一层“什么状态才算完成”的问题。出院医嘱时间、患者实际离开病房时间、病案首页记录的出院时间未必完全一致；首页还可能经历临床填写、编码、审核、退回修改等环节。于是，核查重点不能只停留在“有没有超过24小时”，还要进一步明确从哪个时间开始计算、读取哪个完成节点、数据最终来自哪个系统。

这也是4项指标最适合先做信息化梳理的原因。规则一旦统一，系统就可以持续筛查异常病例，而不是等月底形成完成率之后，再去倒查已经无法改变的超时记录。

抢救记录和2日归档不能照搬同一套规则CDS REPORT ｜ PART 2

另外两项适合通过字段先筛的指标，分别是患者抢救记录及时完成率和出院患者病历2日归档率。但相比前面4项，它们都有一个容易被简单化的地方。

抢救记录有明确的时限要求。从技术上看，只要能够识别发生过抢救的病例，并关联抢救结束时间与记录完成时间，就可以筛出接近或超过规定时限的情况。

但“按时写完”并不等于这项指标的全部要求。抢救记录还涉及病情变化、抢救措施、参加人员、审核签字等内容。也就是说，时间字段非常适合发现“明确超时”，却不能替代对记录内容的进一步判断。

这类指标更适合做成两层质控：能用确定规则判断的，先由系统全量筛；需要判断记录质量和医学内涵的，再交给人工或智能质控。这样既不用把所有病历都逐份翻一遍，也不会把“查时间”误认为“查完了”。

出院患者病历2日归档率的难点则在“2日”二字。

这里按照的是工作日，并不能直接换算成48小时。如果系统简单设置“出院时间+48小时”，遇到周末或法定节假日，就可能与实际指标口径出现偏差。

另外，一份出院病历通常不会从“医生写完”直接跳到“归档完成”。中间可能经过科室提交、质控、退回修改、再次提交、病案室接收等多个环节。科室认为病历已经交出去了，并不一定意味着统计意义上的归档已经完成。

所以，这项指标真正有价值的不只是算出哪些病历迟归，而是看清楚那些还没有归档的病历目前停在哪里。如果系统只能告诉病案室“已经超时”，却不能指出卡在哪个环节，管理依然是被动的。

“基础分”为什么还会丢CDS REPORT ｜ PART 3

把这6项指标放在一起看，会发现问题往往不在规则本身，而在规则进入医院信息系统和实际流程之后发生了偏差。

同一个“入院时间”，HIS、EMR和病案系统里可能对应不同节点；医生认为病历已经写完，后台统计读取的却可能是签名或提交时间。到了归档环节，科室认为“已经提交”，病案系统可能还没有进入“归档完成”状态。单个字段看起来都没有错，放到同一个指标里，却可能算出不同结果。

因此，这类指标要减少失分，第一步是要把每项指标的起点、终点、业务状态和数据来源对齐。尤其涉及HIS、EMR、手术麻醉、病案等多个系统时，更需要明确不同系统记录的究竟是不是同一个业务节点。字段口径理顺之后，质控才有可能真正往前移。

24小时指标如果到了第25小时才被系统标记为不合格，只能用于结果统计；如果在接近时限时就能识别尚未完成的病历，临床还有补救空间。抢救记录和病历归档也是一样，管理者真正需要的不是事后看到“有多少份超时”，而是提前知道“哪些病历快超时、现在卡在哪里”。

当然，系统筛查也有边界。特殊业务流程、数据补录、病历退回修改等情况仍然需要人工复核；涉及诊疗逻辑、记录完整性和医学合理性的指标，更不能简单依赖几个时间字段判断。

这也是为什么，27项指标不适合采用同一种质控方式。对于CT/MRI检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、手术相关记录完整率等指标，人工或智能内涵质控仍然不可少；而对于本文梳理的6项指标，医院更应该先解决数据口径、流程状态和预警节点这些基础问题。

参考资料

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