国家医保局公布按病种付费3.0版第一批基层病种，纳入31个DRG病组和127个DIP病种。哪些疾病和手术被纳入？不同等级医院如何实行“同病同付”？
编辑/侯杰
图片/国家医保局
10月9日，国家医保局公布了《按病种付费3.0版第一批基层病种》，包括31个DRG基层病组和127个DIP基层病种。此次公布的目录涉及呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等多个领域的常见病、多发病及部分慢性病，同时涵盖阑尾切除术、腹股沟疝手术、骨科固定装置去除术等常见手术。
国家医保局表示，基层病种的核心机制是“同病同付”：在同一统筹地区内，原则上对不同等级医疗机构收治的、纳入基层病种范围的病例，按照同一医保支付标准结算。
DRG首批31个基层病组，内科占27个CDS REPORT ｜ PART 1
此次公布的第一批DRG基层病组共31个，分为内科和手术两大类。其中，内科病组27个，手术病组4个。从病组构成来看，内科病组涉及神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统及肌肉骨骼系统等多个领域。
神经系统疾病方面，包括其他脑缺血性疾病、头痛、神经系统其他疾病（不伴合并症或并发症）、平衡失调及听觉障碍等。
呼吸系统疾病方面，包括中耳炎及上呼吸道感染、呼吸系统感染或炎症（不伴合并症或并发症）、慢性气道阻塞病（不伴合并症或并发症）、哮喘及喘息性支气管炎、急性支气管炎等。
循环系统疾病方面，包括冠状动脉粥样硬化/血栓/闭塞、高血压；消化系统疾病方面，包括其他消化道溃疡、食管炎和胃肠炎等。此外，骨病及其他关节病、颈腰背疾病、糖尿病合并其他并发症、肾及尿路感染、尿路结石等也被纳入。
值得关注的是，部分病组根据患者年龄进行了进一步细分。例如，中耳炎及上呼吸道感染、呼吸系统感染或炎症、急性支气管炎、肾及尿路感染、尿路结石及其他感染性或寄生虫性疾病等，均设置了70岁及以上患者对应的病组。
手术病组方面，首批共纳入4个，涉及普外科、肛肠外科、骨科等相关诊疗领域。
国家医保局在附件中特别注明，各病组具体入组诊断、手术操作及分组内涵，以3.0版DRG分组方案相关规定为准。因此，不能仅凭病组名称判断某一病例是否属于相应基层病组，具体入组仍需依据分组规则。
DIP127个基层病种涵盖诊断及手术操作CDS REPORT ｜ PART 2
此次公布的第一批DIP基层病种共127个。与DRG目录按照病组编码、病组名称和分类列示不同，DIP目录设置了主要诊断编码、主要诊断名称、主要手术操作编码及主要手术操作名称等字段。
从具体内容来看，127个条目涉及多个临床专业，既包括以主要诊断列示的病种，也包括明确对应手术操作的病种。
内科疾病方面，主要涉及常见呼吸系统、循环系统、消化系统及内分泌系统疾病。例如，2型糖尿病不伴有并发症、原发性高血压、动脉硬化性心脏病、肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、哮喘、胃炎、胃溃疡等均出现在目录中。
神经系统及肌肉骨骼系统疾病方面，包括偏头痛、短暂性脑缺血性发作、脑梗死、良性阵发性眩晕、颈椎间盘疾患、腰椎间盘疾患、关节炎、腰痛等。
此外，目录还涉及泌尿道感染、输尿管结石、前列腺增生、部分女性盆腔炎性疾病，以及皮肤和皮下组织感染等相关病种。
在手术操作方面，目录列出了部分主要诊断与具体手术操作的对应关系。例如：
除上述项目外，目录还纳入了翼状胬肉切除术、乳腺局部扩大切除术、胸腔闭式引流术、输尿管体外冲击波碎石术、睾丸鞘膜翻转术及部分骨科内固定装置去除术等。
需要注意的是，127个DIP基层病种对应的是127个目录条目，并非127种互不重复的疾病诊断。部分主要诊断在目录中重复出现，并分别对应不同手术操作。例如，急性阑尾炎可以对应腹腔镜下阑尾切除术或阑尾切除术；结肠息肉同时列有仅包含主要诊断的条目和对应内镜切除术的条目。
因此，在实际应用中，需要结合主要诊断编码及目录列明的手术操作信息核对具体病种，而不能仅以疾病名称进行匹配。
明确“同病同付”机制不同等级医院统一标准CDS REPORT ｜ PART 3
国家医保局明确，基层病种是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治，且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。
基层病种的核心机制是“同病同付”。国家医保局要求，在同一统筹地区内，原则上医保部门对不同等级医疗机构收治的、纳入基层病种范围的病例，按照同一支付标准结算，以调动基层医疗机构积极性，方便参保群众就近就医。
此外，政策并非要求所有医疗机构都无条件开展基层病种诊疗。国家医保局明确，实行基层病种“同病同付”的医疗机构，应具备相应承接能力，并落实分级诊疗有关要求。这意味着，基层病种制度不仅涉及医保支付标准，也与医疗机构自身诊疗服务能力及分级诊疗安排密切相关。
从此次公布的两份目录来看，DRG基层病组主要按病组列示，并区分内科和手术类别；DIP基层病种则明确列出主要诊断及相关手术操作信息。两种支付方式下的基层病种范围及具体匹配依据存在差异，需要分别按照相应目录和分组规则执行。
【责任编辑：晶晶】