交接班记录既关系病历书写质量，也涉及核心制度落实和相关指标监测。哪些内容最容易遗漏？前后病历如何衔接？交接班记录中的5类常见问题需要引起重视。

编辑/侯杰

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交接班记录既涉及病历书写，也关系核心制度落实和质量指标监测。除了按时、完整，还应重点关注病情、诊断、待办事项以及前后病历能否有效衔接。

交接班记录是病历文书中的重点部分之一。与其他病历文书相比，交接班有一层特殊性：它既发生在经治医师变更这一诊疗节点，又与“值班和交接班制度”这一医疗质量安全核心制度密切相关。质控时不仅要看一份记录写得是否完整，还要看此前的重要诊疗信息有没有准确传递，接班后的诊疗能否继续衔接。

此前，CDSreport已围绕入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录等常见病历文书，梳理书写要求及质控重点，本期我们将围绕交接班记录中的常见问题继续分析。CDSreport根据相关要求及研究，分析了交接班记录中常见的5个问题，并从六个维度整理27个质控重点，汇集为《交接班记录质控重点参考表》，供医院读者参考。

交接班已经进入核心制度量化监测CDS REPORT ｜ PART 1

《病历书写基本规范》明确，交（接）班记录是患者经治医师发生变更时，由交班、接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成；除入院情况、诊疗经过外，还应记录目前情况、目前诊断，以及交班注意事项或接班诊疗计划。

需要区分的是，病历中的“交（接）班记录”与核心制度中的“值班和交接班”并不完全相同。后者范围更广，要求四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班，值班期间诊疗活动及时记入病历，交接班内容专册记录并由交、接班人员共同签字。

目前与交接班最直接相关的量化指标，是《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》中的指标十：四级手术患者手术当日床旁交接班占比。指标还明确，床旁交接班应具备相关纸质或影像记录。

此外，交接班记录还与病案质量指标存在关联。《病案管理质量控制指标（2021年版）》中的“出院患者病历归档完整率”要求归档病历内容符合《病历书写基本规范》；“不合理复制病历发生率”将2次以上病程记录完全相同列入不合理复制情形。2025年版三级医院评审标准又将“医疗质量安全核心制度落实情况”纳入医院质量安全指标。也就是说，交接班既涉及一份病程记录写得是否合格，也涉及核心制度落实和医院质量管理。

交接班记录重点查5个衔接点CDS REPORT ｜ PART 2

从实际质控看，交接班的问题往往不只是“少写了一项”，更常见的是信息没有更新、重点没有交清，或交班、接班与后续病程之间没有形成连续的诊疗逻辑。国内医师电子交接班研究也显示，规范交接内容和流程，有助于提高记录完整性并保障诊疗连续性。

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诊疗经过写了很多，目前情况却没有更新

部分记录大量重复入院情况和既往诊疗经过，却没有突出交班时患者的最新状态。质控则应抓住“交班时点”，重点看近期症状和体征、重要检查结果、治疗效果及主要风险是否更新。交班不是再写一次入院记录，而是要让接班医师快速知道患者“现在怎么样”。

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目前诊断仍停留在入院诊断

入院后，诊断可能随着检查、会诊和上级医师查房不断调整。如果交接班仍机械复制入院诊断，就容易造成前后病历脱节。
可沿着“入院诊断—首次病程—上级医师查房—检查结果—目前诊断”核查。要求的不是文字完全一致，而是诊断变化有依据、后续记录能衔接。病历内涵质控也越来越强调对多源诊疗信息和病历内在逻辑的综合核查。

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做过什么写清了，未完成事项没有交清

检查已开但结果未回、会诊已申请但尚未完成、治疗调整后仍需复查、异常指标需要继续观察，这些未闭环事项往往更需要交接。建议质控时专门核查“待完成事项”：还在等什么、下一步做什么、哪些风险需要继续观察，避免只写“继续治疗、观察病情”。

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交班注意事项与接班计划没有对应

交班已经提示风险或待办事项，接班记录却只写“继续目前治疗”，形式上完整，实际上没有真正“接住”。可以沿着：交班提出问题→接班形成计划→后续病程反馈结果继续追查。若交班时明确提出的问题，在接班记录和之后的病程中没有回应，就需要进一步核查诊疗是否真正闭环。医师信息化结构化交接的实践也将完整传递患者信息、保证诊疗连续性作为重要目标。

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交接班记录与病程、医嘱等对不上

交接班记录不是孤立文本。目前诊断应与查房和检查结果衔接，治疗应与医嘱对应，接班计划也应在后续病程中有所落实。

尤其需要警惕复制后没有及时更新：患者病情已经变化，记录中的诊断、风险或诊疗计划仍保持原样。病案27项质控指标已经将“2次以上病程记录完全相同”列入不合理复制病历情形。质控时可重点比对诊断、病情变化、医嘱和后续处置是否一致。

从病历书写看，交接班至少要做到当前病情说清楚、未完成事项交清楚、下一步计划接得上；从医院管理看，还要进一步关注重点患者床旁交接、制度留痕及相关指标。

参考资料：1.储文雅, 郭佳奕, 徐敏慧, 等. 医师信息化ISBAR交接班系统的构建与应用[J]. 医院管理论坛, 2020(11):78-80.2.郭娟, 马玉霞, 李琳杰, 等. SBAR标准化沟通模式在护理交接班中应用效果的Meta分析[J]. 护理管理杂志, 2018, 18(12):865-869.3.白雪, 程慧玉, 范春梅, 等. ICU交接班模式的应用范围研究进展[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2024, 31(6):756-760.4.郭晋锋, 雷敏, 张波. 基于智能质控提升病历内涵质量的实践研究[J]. 中国医药导报, 2026, 23(15):92-96.

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【实习编辑：樊钇博】