医保智能监管“两库”新增第十五批至第二十批“药品限适应症”知识点，覆盖皮肤病、抗感染、抗肿瘤、神经系统、眼科及中成药等多类药品。新增内容推动医保审核进一步深入，强化了对既往治疗、检验病理、用药时限、机构资质及中医证候等维度的核查。
编辑/侯杰
图片/国家医保局官网
7月22日，国家医保局发布医保基金第二十批智能监管“两库”规则和知识点，围绕“药品限适应症”规则进行了补充。CDSreport此前汇总了第一批至第十四批共23类2653项知识点和13410项代码。在随后的一个多月里，国家医保局相继印发了六批更新内容。根据第十五批至第二十批“药品限适应症”规则对应知识点明细，六批共纳入545项知识点，关联3736个药品代码。值得注意的是，此次新增的545项知识点，是在“药品限适应症”这一规则类型下，进一步增加了十余类具体药品、支付适应症及对应药品代码知识点。
六批知识点采用的基本检出逻辑相同：患者使用了具有医保支付适应症限定的药品，但就诊信息中的疾病诊断不符合限定条件，相关费用又纳入基本医疗保险基金支付。但从具体知识点看，实际审核条件远不止“药品与诊断是否对应”。
有诊断还不够，既往治疗过程也要有记录CDS REPORT ｜ PART 1
第十五批涉及多项二线治疗或既往治疗受限药品。例如，阿布昔替尼片限定用于其他系统治疗应答不佳，或者不适宜接受相关治疗的难治性、中重度特应性皮炎患者；吡美莫司乳膏则限定为轻中度特应性皮炎患者的二线用药。
对应到实际诊疗工作，病历中仅有“特应性皮炎”诊断，未必能够完整证明医保支付条件。医院还需要保留患者既往接受过何种治疗、治疗效果如何、是否存在禁忌或不耐受，以及调整用药方案的临床依据。对于“二线使用”“既往治疗失败”“传统治疗控制不佳”等条件，仅依靠病案首页诊断或处方信息难以完成准确审核，相关证据通常分散在既往用药史、门诊病历和病程记录中。
检验、病理和基因结果进入审核范围CDS REPORT ｜ PART 2
第十六批主要覆盖全身用抗感染药，部分知识点对病原体、耐药性、感染严重程度和患者类型作出了具体限制。
例如，法罗培南钠相关剂型限头孢菌素耐药或重症感染患者使用；限侵袭性曲霉病等重症真菌感染则要求患者具有明确的重度免疫缺陷诊断，并存在严重真菌感染的临床证据，或者符合曲霉菌肺炎、中枢神经系统感染等条件。第十七批抗肿瘤药的支付条件更为复杂。
部分药品不仅限定肿瘤类型，还同时涉及病理分型、疾病分期、基因突变、既往治疗和治疗反应。例如，阿伐替尼片限定用于携带PDGFRA外显子18突变的不可切除或转移性胃肠道间质瘤患者；艾伏尼布片限定用于携带IDH1突变的复发性或难治性急性髓系白血病成人患者。
由此来看，医保审核需要调用的信息已经从诊断扩展至检验、病理、基因检测和治疗方案。即使相关报告已经存在，如果没有与本次用药建立关联，仍可能出现系统无法识别支付依据的问题。
发病时间和用药天数成为明确边界CDS REPORT ｜ PART 3
第十八批神经系统药物中，多项知识点对患者年龄、发病时间、疾病亚型和支付天数作出限制。
例如，吡拉西坦注射液限定用于脑外伤所致脑功能障碍患者，支付不超过14天。丁苯酞氯化钠注射液要求新发急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天；丁苯酞软胶囊则要求在发作72小时内开始使用，支付不超过20天。这类规则需要同时核验患者发病时间、首次用药时间及累计用药天数。
需要注意的是，如果发病时间仅记录在急诊病历、首次病程记录或患者主诉中，审核系统有可能难以直接完成时间计算。患者转科、重复住院或更换剂型后，累计使用情况能否连续追溯，也将成为院内审核的难点之一。
机构资质、事前审查和累计数量需同时满足CDS REPORT ｜ PART 4
第十九批部分眼科药品的支付条件，已经形成较为完整的多条件审核链条。以阿柏西普眼内注射溶液为例，除限定湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿等疾病外，还要求由三级医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；首次处方时病眼基线矫正视力为0.05—0.5；初次申请提供血管造影或OCT等证据，并对每眼累计支付支数及首年度支付支数作出限制。
部分同类药品还需合并计算累计使用数量。
从这一批次来看，眼科药品审核至少需要关联医疗机构等级、处方医师、患者诊断、左右眼信息、检查报告、事前审查记录和历史用药数量。其中任何一项信息缺失，都可能导致临床使用与医保支付证据之间无法闭环。
中成药审核增加中医辨证要求CDS REPORT ｜ PART 5
第二十批集中覆盖中成药。部分中成药知识点可以直接通过疾病诊断判断，例如艾迪注射液、参芪扶正注射液限二级及以上医疗机构癌症患者使用，安络化纤丸要求有乙型肝炎所致肝硬化的明确诊断证据。同时，还有部分药品的支付条件涉及中医证候、症状、舌象和脉象。
例如，参葛补肾胶囊适用于轻、中度抑郁症中医辨证属气阴两虚、肾气不足证的患者，知识点进一步列出了情绪低落、健忘、食少、心悸、少寐多梦，以及舌质、舌苔和脉象等表现。对这类药品，中医证候诊断及其辨证依据能否在病历中规范体现，将直接影响限适应症审核结果。
整体来看，第十五批至第二十批均围绕2025版国家医保药品目录备注中的限定支付适应症展开。具体条件既包括疾病诊断，也包括年龄、既往治疗、用药时间、机构资质及中医证候等信息。这些信息分散在病案首页、病程记录、病理报告、影像报告等不同来源的临床资料中。如何将这些分散的信息与“两库”规则有效对接，形成可追溯、可核验的合规证据链，是医院在适应监管要求过程中需要关注的问题。
【责任编辑：晶晶】
【实习编辑：樊钇博】