梳理865起医保违法违规案例，从收费、诊疗、耗材、病历等高频问题出发，归纳骨科管理需要补齐的5条证据链，为医院开展自查自纠和跨部门整改提供参考。

编辑/侯杰

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2026年医保基金飞行检查正全面推进，骨科是本年度明确关注的重点领域之一。从医保飞检案例和公开通报来看，骨科被重点关注，不仅限于高值医用耗材使用较多，一项骨科手术可能同时涉及入院指征、检查检验、手术操作、植入耗材、医疗服务收费、病历书写和医保支付等多个环节。任何一个环节与其他数据不能相互印证，都可能成为飞检继续穿透核查的入口。近期，CDSreport再次梳理了2025年以来整理的医保基金违法违规典型案例，纳入数量从620例拓展至865例。

其中，骨科案例呈现出收费、诊疗、耗材和病历问题交织出现的特点，某一项异常即可牵扯出整条管理链条。为此，我们结合典型案例梳理骨科飞检中的高频问题，并从诊疗指征、手术收费、耗材追溯、病历记录和支付管理等方面，分析医院需要重点补齐的管理证据链。

865起案例中的骨科风险画像：问题往往不是单点发生CDS REPORT ｜ PART 1

由于部分公开通报的案例中只披露全院违规问题，并未明确具体涉及的临床科室，因此，本次分析仅纳入机构名称或公开案情中明确指向骨科的案例。按

照这一口径，865起案例中有9起案例与骨科直接相关，分布于四川、云南、广东、重庆、辽宁等地。其中，3起案例的公开信息仅概括为存在违规使用医保基金问题，未披露具体行为；其余6起案例能够进一步分析问题类型。按一案涉及多个问题分别统计，5起涉及重复收费、超标准收费、分解收费等收费问题，4起涉及过度诊疗或过度检查，4起涉及串换诊疗项目或医用耗材。此外，耗材进销存不规范、低标准入院以及超执业类别或诊疗范围开展服务等问题也有出现。

从具体案例看，这些问题通常不是孤立发生。例如，四川某骨科医院在一次省级飞检中，同时被发现存在过度诊疗、重复收费、超标准收费、串换项目和过度检查。相关问题既包括无明确指征开展检查、超适应证使用药品，也包括收费数量超过实际手术次数，以及将价格较低的治疗项目串换为价格较高的项目收费。沈阳某骨科医院被曝光的问题具有叠加特征：一方面无指征开展多项检查，另一方面重复收取有关手术操作及项目内已经包含的耗材费用，同时存在串换项目收费。问题从检查必要性一直延伸到手术收费和耗材项目内涵。

从案例反推管理重点：骨科需要补齐5条证据链CDS REPORT ｜ PART 2

从这些案例中可以看到，骨科被列为飞检重点，不仅仅是因为高值耗材使用较多，更在于一项诊疗行为往往同时跨越入院评估、检查检验、手术操作、植入耗材、病历记录、医疗收费和医保结算等多个环节。一旦某个环节与前后记录不一致，单项异常就可能引发对整条诊疗链的穿透核查。

CDSreport结合2026年飞检监管重点和上述案例暴露的问题，归纳出5条骨科管理证据链，旨在回答清楚五个问题：为什么做、实际做了什么、使用了什么、病历如何证明、为什么这样收费。

01补齐“病情—指征—诊疗方案”证据链

案例中多次出现无指征检查、打包检查、过度治疗和超适应证用药，说明骨科医保管理不能只关注项目是否实际执行，还要审查项目是否有必要执行。骨科手术、检查和高值耗材使用，都应当能够由患者症状、体征、影像结果和病情变化予以支持。

病历不仅要记录“做了什么”，还要说明为什么选择该项检查或治疗、为什么采取手术而非保守治疗，以及所选术式和耗材是否与患者病情相匹配。医院可优先围绕创伤内固定、脊柱手术、关节置换和关节镜等高风险场景，检查诊断依据、影像表现、手术指征、术式选择和耗材使用能否形成连续记录，避免诊疗行为真实发生却缺少必要证据。

02补齐“手术—执行—收费”证据链

收费问题是骨科案例中最集中的风险之一。其根源往往不只是价格录入错误，而是临床操作、项目内涵和计费规则之间没有建立准确对应。例如，主手术项目已经包含的操作被再次收费，实际只开展一次的项目被重复计费，或者收费数量超过手术记录所能证明的操作次数。此类问题在结算清单上表现为收费异常，向前追溯则可能暴露手术记录、执行记录和价格政策之间的不一致。

医院应围绕骨科高频术式，明确主手术项目、可单独收费项目、包含项目、加收条件和计价单位，并将手术申请、手术记录和收费数据进行联动校验。管理重点不是在结算后逐笔解释，而是在收费形成前发现项目重复、数量异常和项目内涵冲突。

03补齐耗材“购—存—领—用—退—收”证据链骨

科植入类耗材种类多、规格细，同一临床用途可能对应不同产品和医保编码。耗材是否实际使用只是核查起点，监管还会继续核对产品、规格、数量、使用患者和结算费用是否一致。医院需要将耗材采购入库、科室领用、术中使用、植入登记、退换处理和医保收费连接起来，使每件植入物能够追溯到具体患者和具体手术。尤其要关注术前备货后未使用、术中临时更换、拆封未植入、跨患者调剂等特殊情形，保证退库、报损或更换记录完整。骨科耗材自查，全院进销存总量核对只是第一步，更重要的是下沉到单件产品、单名患者和单次手术，确保实物、记录和收费三者一致。

04补齐“手术事实—医学记录”证据链

在医保飞检中，病历不仅是诊疗过程的医学记录，也是证明医疗服务真实发生、项目合理收费的重要依据。一台骨科手术通常同时形成术前影像、手术申请、知情同意、麻醉记录、护理记录、手术记录、植入物登记和术后病程等多类资料。飞检会将这些资料与耗材使用和费用清单交叉核验。若病历记录的手术部位、耗材规格或使用数量，与护理记录、耗材系统和收费数据不一致，就可能形成明显的证据断点。因此，骨科病历管理应从“单份文书合格”转向“多源记录一致”，重点校验手术名称、手术部位、操作次数、植入物名称和数量等关键内容，避免同一患者在不同系统中出现相互矛盾的信息。

05补齐“入院—诊疗—支付—人员”证据链

从案例可以看到，骨科医保风险可能从患者入院、诊疗权限进一步延伸至医保支付和人员责任。低标准入院、超执业范围开展项目，以及相关责任人员被实施医保支付资格记分，说明监管正在从单项费用核查延伸至诊疗全过程和具体责任人员。在日常管理中，医院还应同步核查患者是否达到住院标准，诊疗项目是否属于机构和人员的执业范围，主要诊断、手术操作和耗材使用是否与DRG/DIP结算结果相匹配。

对于可在门诊完成的诊疗转入住院、拆分住院、诊断升级或手术编码与实际操作不一致等问题，也应纳入骨科日常自查。由于这条证据链涉及临床、医务、病案、耗材、财务、医保和信息等多个部门，单靠医保办无法完成全过程管理。医院需要以患者为单位开展跨部门核查，把每名患者的入院依据、诊疗行为、耗材使用、病历记录和支付结果放在同一链条中进行复核。从865起案例中识别出的骨科问题看，收费不合规、过度诊疗、项目串换、耗材管理和病历记录等问题并非孤立存在的，而是相互关联的风险因素。

一项手术从入院评估到医保结算，可能经过多个科室、多个岗位和多个信息系统，只要其中一段数据无法与前后环节对应，就可能导致整条证据链失去完整性。链条长、参与人员多，确实增加了骨科医保管理的难度。但从另一个角度看，骨科也是医院检验医保内控是否真正打通的合适切口。如果医院能够以骨科为自查模板，将临床指征、手术执行、耗材追溯、病历记录和收费结算真正连接起来，那么这不仅是在解决某一类专科问题，也是在建立一套能够复制到心内介入、肿瘤治疗、外科手术等高风险领域的管理方法。

【责任编辑：晶晶】

【实习编辑：樊钇博】