人大代表建议在手术同意书中增加“手术必要性专项说明”等内容，国家卫健委最新答复同时提到了术前小结、术前讨论记录。手术相关信息究竟应该怎样记录？

编辑/侯杰

图片/国家卫健委官网

手术前，很多信息都要写进病历：为什么要做这台手术、准备怎么做、可能有哪些风险、如果出现意外怎么办……这些内容，是不是都应该写进手术同意书？近日，国家卫健委在答复全国人大代表建议时，专门回应了这一问题。针对“在手术同意书中增加手术必要性专项说明、病情多种可能性告知”等建议，“答复”同时提到，相关内容可在病程记录中体现，包括术前小结、术前讨论记录等。那么按照现行规范，这几类手术相关文书分别记录哪些内容？

手术同意书重点不只是“签字”CDS REPORT ｜ PART 1

先看手术同意书。按照《病历书写基本规范》，手术同意书主要记录术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，以及患者意见和相关签名等内容。从文书内容来看，手术同意书重点记录拟实施的手术及相关风险等信息。需要区分的是，手术同意书的书写项目并不等同于术前告知的全部内容。按照《医疗机构管理条例》，实施手术前还应当向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得明确同意。在术前小结中，《病历书写基本规范》明确要求记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉方式、注意事项等。这里的“手术指征”，实际上是说明“为什么考虑为这个患者实施这台手术”的核心依据之一。而到了术前讨论记录，内容又进一步向“方案选择”延伸。规范要求记录术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见等。

对于书写规范，国家卫健委明确：按照现行《病历书写基本规范》，术前小结和术前讨论记录本身就包含手术指征、手术方案等相关内容。

三份文书看起来有重复，其实各有重点CDS REPORT ｜ PART 2

手术同意书、术前小结和术前讨论记录中，确实会出现一些相似内容，比如诊断、手术方式、风险等。但它们关注的重点并不完全相同。

这里还需要区分“术前讨论”与“术前讨论记录”。《医疗质量安全核心制度要点》明确，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加，讨论结论应当记入病历。同时，术前讨论可以采取手术组、医师团队、病区内或全科讨论等不同形式。也就是说，“所有住院手术都要讨论”，并不意味着所有术前讨论都采用完全相同的组织形式和记录模板。此次国家卫健委的答复，并没有新增一套手术病历书写要求，也不是要求简单地给手术同意书再增加两个固定栏目。从现行要求来看，手术同意书、术前小结和术前讨论虽然存在部分内容交叉，但记录重点有所不同。手术相关的病情、手术指征、方案选择和风险等信息，也因此分布在不同的术前记录中。针对“在手术同意书中增加两项内容”的建议，国家卫健委的答复并未将相关内容仅限于手术同意书，而是同时提到了术前小结、术前讨论记录等病程记录。这样看，这次答复讨论的虽然是“手术同意书怎么完善”，背后其实还是一个更基础的问题——一台手术，病历应该怎样把“为什么做、怎么做、风险是什么”完整地留下来。对于手术相关记录，您有什么看法和建议，欢迎在评论区留言。参考来源：国家卫健委官网、人民网、澎湃新闻等。

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【实习编辑：樊钇博】