病史、检查、各科意见都写了，为什么MDT讨论记录总是质控有问题？
编辑/侯杰
图片/ChatGPT Images 2.0
《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（以下简称35项指标）围绕非计划再次住院/手术患者，分别设置了疑难病例讨论完成率和疑难病例讨论记录完整率两个指标。前者关注是否实际开展疑难病例讨论，后者则进一步关注已经开展讨论的病例，是否将讨论结论记入病历。这意味着，对讨论记录的质控不能只停留在“有没有这份文书”。对于承担疑难病例讨论功能的MDT，更值得关注的是：为什么要讨论、讨论后形成了什么结论，以及这些内容是否真正体现在病历中。基于此，CDSreport结合病历书写规范和核心制度相关要求，对MDT讨论记录的书写与质控要点进行了拆解，并从8个环节整理了《MDT讨论记录质控表》，涉及56项重点核查内容，供医院读者朋友参考使用。
患者进入MDT记录首先要说清“为什么讨论”CDS REPORT ｜ PART 1
医疗质量核心指标首先关注的是重点病例有没有真正进入讨论。其中，非计划再次住院/手术患者被单独纳入疑难病例讨论完成率监测；高额异常费用患者是否开展疑难病例讨论也被设置为独立指标。指标筛选出重点病例，落到记录中，则需要进一步说明：这个患者为什么需要讨论？很多时候，“患者病情复杂，为进一步明确诊疗方案，申请MDT讨论”虽然交代了讨论行为，却没有真正指出诊疗难点。尤其对于非计划再次住院、再次手术患者，更需要从记录中看出：前期诊疗后出现了什么变化，当前存在哪个尚未解决的问题，以及为什么需要多个专业共同判断。这一点也直接影响后续记录内容。如果讨论的是“是否再次手术”，重点可能是病情变化、影像结果、手术风险；如果讨论的是“下一步采用哪种治疗方案”，既往治疗经过、疗效及最新检查结果可能更加关键。因此，MDT记录不是把病史和检查结果重新罗列一遍。先把问题写清楚，才能判断后面的资料和专业意见是不是围绕这个问题展开。
各科意见都有最后“讨论出了什么”更关键CDS REPORT ｜ PART 2
35项指标中一个很值得关注的细节是：在统计非计划再次住院/手术患者是否完成疑难病例讨论之后，又设置了疑难病例讨论记录完整率。按照指标定义，后者关注的是已经开展讨论的病例中，有多少将讨论结论记入病历。因此，对应到MDT记录，真正需要关注的可能不是“每个科室是否都写了一段”，而是这些意见最终有没有形成一个明确的综合结论。有研究显示，临床医生实际书写过程中最容易出现三种情况。一种是有专业意见，没有最终结论。影像科、外科、内科分别提出意见，但记录到各科发言就结束了，看不出患者最终采用什么方案。另一种是有结论，但结论过于笼统。“建议积极治疗”“完善检查后进一步诊治”等表述虽然占据了结论栏，却没有真正回答本次MDT提出的问题。还有一种更隐蔽：结论与前面的讨论接不上。例如多个专业倾向方案A，最终却选择方案B，记录中没有体现影响这一选择的关键依据。
《病历书写基本规范》对疑难病例讨论记录要求记载具体讨论意见及主持人小结意见。对于MDT而言，实际也可以沿着一条更直观的逻辑检查记录：讨论什么问题——各专业怎么判断——最终形成什么意见。三者能够前后对应，比单纯检查“各科意见是否齐全”更能反映记录的内涵质量。
MDT质控最容易漏掉“有内容但接不上”CDS REPORT ｜ PART 3
目前很多病历质控系统已经介入，规则大多能够覆盖一些显性缺项：有没有讨论记录、参加人员是否填写、讨论意见是否为空、有没有结论等。然而，MDT更容易漏掉的，往往不是“没写”，而是写了以后能不能互相支撑。例如，讨论目的是判断能否手术，各专业意见却没有回应手术指征和风险；病历中已经出现新的关键检查结果，讨论仍依据此前资料；或者主持人形成了明确结论，却无法从各专业意见中找到相应依据。
因此，在完整性之外，MDT记录还可以重点核查三层关系：讨论目的与讨论内容是否对应；关键病情和检查是否支撑专业判断；专业意见是否能够支撑最终结论。这也是当下AI质控可以进一步深入的地方。相比单纯判断字段“空不空”，AI可以结合病历上下文识别讨论目的过于笼统、各专业意见高度重复、意见与结论明显脱节等问题。在国家监测指标关注“是否开展讨论、是否将讨论结论记入病历”的基础上，医院还可以通过智能工具进一步关注讨论目的、专业意见与最终结论之间是否能够相互支撑。从“有没有开展讨论”，到“有没有把结论写进病历”，再到“这个结论能不能被前面的记录支撑”，MDT讨论记录的质控重点也由此逐步深入。记录写得多不等于质量高，真正需要留下的，是一次多学科诊疗决策能够被完整理解和追溯。参考资料1、余松轩, 赵蓉, 李贤华, 等. 上海市医院多学科诊疗模式标准研制与思考[J]. 中国卫生质量管理, 2021, 28(12): 14-17.2、上海市市场监督管理局. 医院多学科诊疗管理规范: DB31/T 1339-2021[S]. 2021.
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【实习编辑：樊钇博】