CDSreport更新整理的2210例医保违法违规案例中，近半数与入院、医嘱、检查、手术、耗材、收费及结算等关键诊疗记录直接相关。

编辑/侯杰

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医保飞检发现的问题，并不一定始于一份“明显错误”的病历。很多时候，入院记录、医嘱、检查、手术、耗材和收费信息都在，单独看甚至没有明显异常，但把这些记录放回同一次诊疗过程，一些前后无法解释的差异就会显现出来。近期，CDSreport基于国家医保局、地方医保局官网及权威媒体公开通报信息将医保违法违规案例库扩充至2210例。发现其中约920例与入院、医嘱、检查、手术、耗材、收费及结算等关键诊疗记录直接相关。这些案例虽然表现各异，但追溯问题发生过程，往往共同指向三个问题：为什么要做？实际做了什么？最后为什么收这笔钱并由医保支付？

为什么要做？先看诊疗有没有必要CDS REPORT ｜ PART 1

今年5月，国家医保局曝光江西某医院案例。医保部门核查发现，该院将部分结石较小、无症状、无炎症，仅需门诊药物治疗或可在门诊完成操作的患者收入住院；同时还存在对无手术指征患者开展术前套餐式检查、过度治疗、挂床住院等问题，各类违规事项造成医保基金损失197.15万元。在2210例案例库中，过度诊疗/过度检查相关案例396起，住院管理违规127起。两类问题看似发生在不同环节，实际首先考验的都是诊疗行为能否找到充分依据。有疾病，并不等于必须住院。判断入院必要性，还要结合病情严重程度、住院后的诊疗强度和病程变化。检查也是如此，值得关注的不是“同一项目出现了几次”，而是医疗行为增加以后，支持它的临床证据有没有同步增加。如果前一次检查已经回答临床问题，病情又没有发生新的变化，后续检查就需要重新解释其必要性。

到底做了什么？记录要能证明同一件事CDS REPORT ｜ PART 2

同样在今年5月国家医保局曝光的案例中，陕西西安某医院被发现存在重复使用相同B超图像生成检查报告、重复上传相同DR检查费用等问题，部分病历还缺少病程记录、医嘱和治疗单，并存在进销存管理混乱、超数量上传结算费用等情况，最终退回违规基金并收取违约金共135.27万元。反观2201起案例，串换项目、药品或耗材违规共907起，占41.0%；虚构服务、伪造资料或虚假结算336起。这类问题的核查重点已经从“有没有必要”转向“实际发生了什么”。医嘱只能证明医生下达过医疗指令，不能单独证明项目已经实施；耗材出库几件，也不能直接等同于患者实际使用几件。检查结果、治疗记录、手术记录、耗材追溯等，都是进一步还原诊疗事实的依据。真正需要警惕的不是缺了一张表，而是不同记录看起来都有，却描述出了不同的诊疗事实。

最后收了什么？诊疗真实也不等于医保一定支付CDS REPORT ｜ PART 3

今年4月，黄石市医保局通报某医院违规使用医保基金案。检查发现，该院存在超标准收费、重复收费、分解项目收费，以及将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入结算等问题，责令退回基金损失67.95万元，并处罚款84.93万元。收费和支付也是2210例案例中最集中的风险区域之一：收费违规923起，超范围支付及医保目录限制不符910起，两项分别占比超过40%。前者重点关注“为什么收这笔钱”，后者则继续回答“为什么可以由医保基金支付”。如果治疗记录只有1次，收费却出现2次，即使两笔费用名称和价格都没有问题，第二笔费用仍缺少对应的诊疗事实。即使服务真实实施、收费数量准确，还要继续核对医保目录和限定支付条件。诊疗真实、收费准确和医保可支付，是三个逐层递进、却不能相互替代的判断。放回一次住院诊疗过程，文章中的7类记录并不是全部监管资料，却基本串起了三个关键判断：入院记录、医嘱和检查记录主要解释“为什么做”；检查结果、手术和耗材记录进一步证明“实际做了什么”；收费及医保结算则回答“收了什么、为什么由基金支付”。实际核查还可能继续延伸到病程、治疗护理记录、处方、药品耗材出入库、财务账目及会计凭证等资料。

这也意味着，飞检真正穿透的并不是某一份病历，而是从临床依据到实际执行，再从执行结果追到收费和基金支付，一项诊疗行为能不能始终对应得上。以上7个核查点，是医保飞检中高频出现的“雷区”。医院管理者与临床科室应以此为鉴，建立“诊疗行为-记录-收费-支付”四维一致性审查机制。欢迎在评论区分享您在实际工作中遇到的类似案例或应对策略。

【责任编辑：晶晶】

【实习编辑：樊钇博】