病历从运行、出院到后续质量管理，不同环节的牵头重点并不相同。3个真实案例拆解不同科室具体分工。

编辑/侯杰

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此前，CDSreport在读者调研中收到读者提问：病案室、医务部和质控办，在病历质控中到底是什么关系？谁应该牵头？

实际上，这是医院实际工作中很容易出现职责交叉的一件事。患者还在住院，医务部门会查运行病历；患者出院后，病案室要审核终末病历、病案首页和编码；到了医疗质量分析阶段，质控办又会参与病历检查和质量改进。

从一份病历的形成过程来看，“谁牵头”可能本就没有唯一答案。国家卫生健康委发布的《病案管理质量控制指标（2021年版）》覆盖病案首页、病案内容、病案归档等多个环节，并围绕重大诊疗行为、重要检查检验、重要异常结果及医疗质量安全核心制度落实情况设置了27项指标。

CDSreport结合病历流转的不同环节及相关责任科室，并参考医院实践案例，对病历质控中的牵头关系和具体做法进行梳理，供医院读者朋友参考。

病历还在形成医务部门盯住诊疗过程CDS REPORT ｜ PART 1

患者仍在住院时，病历首先是一份不断形成中的诊疗记录。此时需要关注的，不只是入院记录、首次病程、手术记录有没有按时完成，更包括三级查房、术前讨论等核心制度是否落实，病程记录能否体现诊疗思路，检查检验结果、医嘱和病情变化之间能否相互印证。这些问题已经不只是文书规范，更接近医疗行为管理。

例如，济南市“病历内涵质量提升行动”相关通知提出，可由医务部门牵头建立健全病历质量日常管理机制，组织院级专家开展病历分析、点评和指导，并将运行病历和终末病历纳入管理。

这一环节把质控前移，能产生什么效果？一项针对北京某三级甲等医院的研究显示，医院基于电子病历建立运行病历质量控制方案，对尚未归档的病历持续进行自动检测、分析和反馈。2022年9月，其运行病历月合格率较2021年同期增长33.81%；研究期间，季度环比增长率为0.15%—18.12%。

这个案例的价值不只是“合格率提高”。运行病历仍处于诊疗过程中，很多问题发现后还来得及及时补充或纠正。也就是说运行阶段多解决一个问题，后续终末质控就可能少一次返修。因此，这一阶段更需要医务部门把质控与临床诊疗行为、核心制度落实结合起来。

患者已经出院病案室把住归档和数据质量CDS REPORT ｜ PART 2

患者出院后，病历的属性开始发生变化。此时不仅要看病历是否完整、能否按时归档，还涉及病案首页填写、主要诊断和主要手术选择、疾病及手术操作编码等问题。这也是病案室专业能力更加集中的环节。

一项医院案例中，医院针对原有终末质控中“事后纠错”、临床与编码衔接不足等问题，重新设计病案首页质控流程。其中，临床医师首先自查，科室质控专员进行核查，病案科专职编码员再对全院出院病历进行二次质控并负责终审，重点检查诊断、手术及操作是否存在漏填、错填以及编码不规范等问题。同时，医院将自动校验规则嵌入信息系统，把部分问题进一步前移。实施后，该院病案首页数据完整率达到100%，准确率提高至98.72%。

从这个案例可以看到，患者出院并不意味着质控工作只是检查“病历有没有写完”。一旦病历完成归档，其中的首页、诊断和编码数据还会继续进入DRG/DIP、绩效考核、医疗质量监测和医院运营分析等环节。病案室在这一阶段把住的，实际上是临床记录转化为医院数据的一道关键关口。

从单份病历到共性问题质控办关注什么CDS REPORT ｜ PART 3

当一份份病历经过运行和终末质控，问题逐渐汇总成数据，质控重点还会再次发生变化。此时在病历里找问题只是第一步，还要进一步看：哪些问题反复发生？主要集中在哪些环节？背后是单纯的书写问题，还是诊疗流程和核心制度落实问题？到了这一阶段，质控办更需要发挥跨科室分析、问题反馈和推动改进的作用。

今年5月公开的一项医院实践中，医院根据上一年度病案质控结果，对关键诊疗行为记录进行分析，发现手术相关记录、医师查房记录等仍有明显改进空间，因此以手术相关记录为重点开展专项质控。在具体分工上，病案室每月开展终末病历抽查反馈，质控办每月抽检运行病历并在院会上通报；同时根据问题分析，将质控进一步落实到术前讨论、术者查房、术后病程记录等围手术期关键节点。

经过2025年11月至2026年4月持续改进，该院围手术期记录完整率由15.2%提高至76.32%。虽然尚未达到其设定的80%工作目标，但较基线已经明显提高。这个案例与依靠终末人工质控的区别在于：先从已经暴露出来的病历问题中寻找共性，再把问题重新追溯到产生它的诊疗环节。因此，质控办在这里承担的重点，并不是再审核一次所有病历，而是从分散的病历缺陷中识别科室和医院层面的共性问题，并推动相关问题回到产生环节进行改进。

由此再看最初的问题，病案室、医务部、质控办同时参与病历质控，并不意味着三个部门在做同一件事。病历尚在形成时，重点是尽早发现诊疗行为和核心制度落实中的问题；患者出院后，需要把住归档、首页和编码质量；当大量病历问题汇总之后，还要从中识别共性短板，并重新指导前端管理。所以，病历质控真正需要厘清的，可能并不是“到底归哪个部门”，而是：该在哪个环节发现的问题，能不能就在最接近它产生的地方被发现和解决。

参考资料[1] 国家卫生健康委办公厅. 关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知[Z]. 2021.[2] 济南市卫生健康委员会. 关于组织开展全市医疗机构病历内涵质量提升行动的通知[Z]. 2025.[3] 徐芳, 郝雅斌, 牛宇翔. 自动化病历质控系统应用效果评价[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2024, 21(3):464-470.[4] 袁源佩, 何军荣. 病案首页准确率提升至98.72%！从“填表”到“提效”的医院数据治理路径[EB/OL]. 2026-06-03.[5] 牢守医疗安全底线 规范诊疗行为记录——核心制度下关键诊疗行为记录质控专项工作[EB/OL]. 2026-05-09.

【责任编辑：晶晶】

【实习编辑：樊钇博】