分组规则越来越细，病历质控是不是也要跟着变？从主要诊断、其他诊断到手术操作，3.0版给出了几个值得关注的变化。

编辑/侯杰

图片/ChatGPT Images 2.5

在此前CDSreport读者调研活动中，有读者提出，希望了解“DRG下的病历内涵质控如何开展”。近期，国家医保局正式发布按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案（以下简称3.0版）。为回应读者需求，CDSreport结合新版分组方案及国家医保局相关解读，分析新版分组方案下值得关注的病历内涵质控重点，并整理《DRG/DIP 3.0版病历内涵质控重点参考表》，供医院读者参考。

入组规则更强调“主要”主次关系要有病历依据CDS REPORT ｜ PART 1

主要诊断和主要手术一直是DRG/DIP分组的重要基础，但3.0版对部分病例的入组逻辑作了进一步调整。

例如，在2.0版DRG中，填写“呼吸机使用持续96小时以上”相关操作即可进入相应先期分组；3.0版调整后，只有作为主要手术填写才能进入先期分组。HIV相关病例也由过去诊断中存在相关疾病即可进入HIV病组，调整为按照主要诊断入组。国家医保局将这一变化概括为“入组逻辑进一步优化”。

3.0版DIP仍然保持“主要诊断+主要操作”的基本分组规则，同时对部分主要诊断、联合手术操作等进行了重新归并。也就是说，无论采取DRG还是DIP付费，主要诊断和主要操作都不是简单的首页排序问题，而是病例进入相应病组、病种的重要基础。

因此，病历内涵质控需要进一步核查“为什么它是主要的”。例如，主要诊断是否对应患者此次住院重点诊治的问题，入院记录、首次病程、诊疗计划、病程变化和出院记录能否形成一致证据；作为主要手术/操作填写的项目，是否与本次住院的核心治疗过程相匹配。对于关键分组信息，不能只在病案首页判断对错，还应回到诊疗全过程核实其临床依据。

其他诊断不能只看“有没有”还要看发挥的作用CDS REPORT ｜ PART 2

3.0版对其他诊断的处理出现了两个值得注意的方向。

一方面，3.0版DRG大幅精简了合并症和并发症清单。严重合并症和并发症（MCC）数量较2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症（CC）减少1500多个。国家医保局解释，此次调整主要是剔除部分对资源消耗影响较小的轻症，以及与本次住院无关的慢病，使真正产生较大医疗资源消耗的合并症、并发症发挥分层作用。也就是说，MCC/CC分层框架没有改变，但触发分层的条件发生了调整。

另一方面，3.0版DIP在进行病种归并的同时，进一步通过“诊断辅助细分”实现“宜细则细”。对于主要诊断相同，但由于病情严重程度、治疗方式不同而产生明显资源消耗差异的病例，可以进一步利用其他诊断进行细分，国家医保局列举了恶性肿瘤、烧伤、结核病等病种。

一个在MCC/CC清单上做“减法”，一个利用其他诊断进一步细分病例，但实际上都指向同一个病历质控问题：其他诊断是否真实、准确，并且能够反映患者此次住院的实际临床情况。
因此，质控不能只围绕“有没有漏掉一个MCC/CC”开展，也不能简单理解为增加诊断数量。对于其他诊断，可以进一步核查其是否具有症状体征、检验检查等诊断依据，诊疗过程中是否采取了相应的治疗、用药、监测或会诊措施，以及该疾病是否实际影响了本次住院的诊疗过程、病情严重程度或资源消耗。病历能够形成“诊断依据—诊疗行为—临床影响”的完整链条，比单纯增加一个诊断名称更重要。

手术操作分组更精细病历要准确还原“具体做了什么”CDS REPORT ｜ PART 3

3.0版另一个比较明显的变化，是进一步根据实际治疗方式细分病例。

3.0版DRG增加了高难度联合手术、单双侧手术、机器人辅助手术等分组。在肺大手术、小肠大肠大手术、脊柱、关节置换、股骨、肾脏、前列腺以及部分妇科手术中，机器人辅助已经设置独立分组。DIP也存在类似变化，例如在全髋、全膝关节置换及股骨颈骨折等病种中，机器人援助操作被单独识别。

一些联合手术的识别也更加具体。例如3.0版DRG将部分眼底手术进一步区分为“玻璃体视网膜脉络膜联合手术”和其他手术，以进一步识别不同技术复杂程度和资源消耗。

这意味着，对于涉及具体术式和操作方式的病例，病历质控不能只确认“是否实施了手术”。手术部位、单双侧、具体术式、联合实施的操作以及是否应用机器人等关键技术，都需要在手术记录等病历资料中得到准确体现。同时还应关注手术记录、麻醉记录、医嘱及病案首页手术操作信息之间是否一致，必要时结合耗材使用等信息进行交叉核查。

DIP新增先期分组关键临床特征要有完整记录CDS REPORT ｜ PART 4

3.0版DIP新增先期分组，将器官移植、呼吸循环支持、低出生体重儿等资源消耗较高、临床特征显著的病例优先识别，再进行后续分组。与一般病例相比，这类病例是否进入相应分组，更直接依赖能够反映患者特征和诊疗过程的关键信息。

这也意味着，病历内涵质控除了关注诊断和操作是否准确，还需要进一步核查影响分组的关键临床特征是否记录完整。例如，低出生体重儿相关病例中的出生体重、年龄等信息是否有客观记录支撑；器官移植、呼吸循环支持等重要诊疗行为，是否有相应医嘱、操作记录和病程记录；不同记录之间是否保持一致。

对于这类病例，质控重点并不是增加病情描述，而是确保实际存在的关键临床特征和高强度诊疗行为能够在病历中得到真实、准确、完整的反映，使分组所依赖的信息能够从诊疗全过程中找到依据。

从3.0版DRG/DIP的变化可以看到，两套分组方法虽然技术路径不同，但都在进一步提高分组与临床实际之间的匹配程度。本次住院主要诊治的问题是什么，其他诊断是否真正影响诊疗，实际实施了哪些手术操作，影响分组的关键临床特征是否得到准确记录，这些信息最终都需要由病历提供依据。

因此，DRG/DIP下的病历内涵质控不能只停留在首页字段和编码结果上。对于影响分组的关键诊断、操作及临床特征，还需要进一步追溯到入院记录、病程记录、医嘱、检验检查、手术操作及出院记录，核查不同记录之间是否一致，判断首页上的关键结果是否能够从患者真实诊疗过程中找到依据。

参考资料1.国家医疗保障局：《国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会实录》，2026年9月2日。2.国家医疗保障局：《按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录》，2026年3月20日。3.国家医疗保障局：《按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍（第二场）实录》，2026年4月2日。4.国家医疗保障局：《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会实录》，2024年7月23日。

【责任编辑：晶晶】

【实习编辑：樊钇博】