DIP特例单议上限提高，医院更需分清“该管”与“该报”。
编辑/侯杰
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9月，国家医保局正式发布DRG/DIP付费3.0版分组方案。与分组规则同步调整的，还有特例单议机制。
按照3.0版有关要求，DRG付费统筹地区特例单议数量不超过出院总病例的5%；DIP付费统筹地区的特例单议数量上限进一步提高，自2027年起，不超过DIP出院总病例的1%。同时，特例单议数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构，可结合医院级别、类型和功能定位实施差异化管理。
分组更细、特例单议空间进一步优化，新版分组方案给医院带来哪些改变？CDSreport根据按病种付费3.0版分组方案及相关解读，梳理特例单议相关调整，并从异常病例识别、临床合理性判断等角度分析医院支付管理新要求。
分组更细异常病例为何还要细看CDS REPORT ｜ PART 1
3.0版的一个重要调整方向，是进一步提高分组与临床实际、资源消耗之间的适配度。
以DIP为例，3.0版在原有“主要诊断+主要操作”基本规则基础上，进一步增加先期分组、诊断细分和辅助因素分组等方式。对于部分因病情轻重导致资源消耗差异较大的病种，通过细分提高分组颗粒度；对于主诊断不能充分反映资源消耗的病例，还可结合其他诊断或年龄、并发症、严重程度等相关因素进一步分组。
从具体方案看，心肺移植、肝移植、肾移植、ECMO等高资源消耗诊疗已经进入DIP先期分组，“有创呼吸机支持≥96小时，伴连续性肾脏替代治疗（CRRT）”也被单独识别。 DRG 3.0版同样将器官移植、ECMO或全人工心脏植入术、有创呼吸机支持≥96小时伴CRRT等纳入先期分组。
这意味着，一部分复杂病例和资源消耗差异已经能够通过更精细的分组加以区分，但分组规则仍无法穷尽所有患者的个体差异。但再精细的分组也无法覆盖所有个体差异。国家医保局明确指出，临床仍会遇到病情复杂、多学科联合诊疗以及使用新药新技术等少数特殊病例，因此需要通过特例单议予以补充。这也意味着，3.0之后，看到一份明显偏离同组水平的病例，仅仅知道“它异常了”还不够，还需要继续判断：异常从哪里来？
同样是高消耗管理方向可能不同CDS REPORT ｜ PART 2
费用、住院日、药耗使用等明显偏离同组水平，首先提供的只是一个筛查信号，并不能直接说明诊疗行为是否合理。回到诊疗过程，可能出现两种不同情况。
一种是需要进一步加强管理的异常病例。例如，药品、耗材或检查费用明显增加，但病历中缺少相应病情变化；部分诊疗行为与患者疾病严重程度不完全匹配；资源消耗增长难以找到足够的临床依据。这类病例需要进一步核查诊疗行为和费用使用是否合理。
另一种则是符合特例单议申报条件、值得进一步评估的病例。比如患者术后出现严重并发症，需要再次手术；病情恶化后转入ICU并接受多学科救治；或者由于疾病特点应用了新药、新耗材、新技术。其费用同样可能显著高于同组病例，但资源消耗背后存在明确的临床原因。
因此，对异常病例的判断不能只停留在“超了多少”，还需要进一步看能否形成“病情变化—诊疗行为—资源消耗”之间的对应关系。这也是“发现异常”和“找对病例”的区别。前者可以通过费用、倍率、住院日等指标进行初步筛查；后者则需要结合病历判断资源消耗是否具有充分的临床依据。
特例单议的申报本身也体现了这一逻辑。国家医保局将其定位为支持新药耗新技术应用和疑难复杂重症救治的重要配套机制，病例最终仍需经过专家审核评议，而不是单纯依据费用高低进行认定。
AI如何辅助医院“找对病例”CDS REPORT ｜ PART 3
在实际管理中，知道“应该看什么”只是第一步。大型医院每年产生大量住院病例，仅依靠医保、病案或临床人员逐份筛查，不仅工作量大，也很难及时发现所有需要进一步判断的异常病例。如何先从大量病例中缩小审核范围，再进一步找到异常背后的临床依据，成为异常病例管理需要解决的另一个问题。
AI审核首先可以解决的是“先看哪些病例”。结合DRG/DIP分组结果、费用、住院日、药耗结构、手术操作等数据，对明显偏离同组水平的病例进行筛选，将人工审核范围从全部病例收窄到重点病例。
更进一步，则是从“发现异常”向“辅助解析异常原因”延伸。通过关联入院记录、病程记录、医嘱、检查检验、手术及会诊记录等信息，可以继续寻找资源消耗增加对应的病情变化和诊疗行为，为人工判断合理性提供线索。
AI辅助审核也已经进入特例单议评审环节。以内蒙古为例，当地医保部门建设线上特例单议评审机制，医疗机构线上提交病例后，专家评审端可集中查看DIP分组结果、收费明细和电子病历，AI预处理器还会自动标注“诊断与症状不符”“资源消耗缺失”等潜在疑点，辅助专家快速锁定重点问题。虽然这一应用主要发生在医保评审端，但从其评审逻辑也可以看到，特例单议并非只看费用结果，还需要将分组、费用与病历信息结合起来，对资源消耗的临床依据进行综合判断。
对于医院而言，3.0版之后，异常病例管理不能只停留在“病例有没有超”，还需要进一步回答“为什么超、是否合理、有没有依据”。只有把异常资源消耗重新放回具体诊疗过程，才能进一步区分需要重点管理的异常病例，以及可能符合特例单议条件的特殊病例。从“发现异常”走向“解释异常、分类处置”，也是医院提升DRG/DIP精细化管理水平的重要基础。
参考资料：1.国家医疗保障局：DRG/DIP付费3.0版有关特例单议机制的政策解读2.付海龙等：《DIP特例单议政策分析和思考——基于C市医保真实世界数据研究》，《中国医疗保险》2025年第10期3.侯晓慧等：《DRG/DIP改革下特例单议“绿色通道”的探索与思考——以上海为例》，《中国医疗保险》2026年第3期
【责任编辑：晶晶】
【实习编辑：樊钇博】