核心制度“做了”，为什么还会出问题？从交接班、病例讨论到手术安全核查，一些风险并不藏在“有没有记录”，而藏在关键动作是否真正落实。

编辑/侯杰

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核心制度落实，最容易出现的问题是什么？在近期CDSreport读者调研活动中，有读者提出，希望梳理“核心制度落实中有哪些典型问题以及如何落实”。

为指导医院落实核心制度，国家卫生健康委相关文件持续强调围绕制度落实中的重点、难点和关键环节开展量化监测。为此，CDSreport结合《医疗质量安全核心制度要点》《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》以及国内相关实践研究，选取交接班、病例讨论、手术安全核查3个典型场景，分析其中较具代表性的落实问题和改进思路，并整理《医疗质量安全核心制度落实问题排查与改进参考表》，供医院自查和持续改进参考。

交班做了风险真的交清了吗CDS REPORT ｜ PART 1

值班和交接班制度的目的，是通过值班和交接机制保障患者诊疗过程的连续性。《医疗质量安全核心制度要点》要求，四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班，交接班内容应专册记录，并由交、接班人员共同签字确认。

因此，“有没有记录”“有没有签字”都是最基础的检查内容。但真正容易影响下一班诊疗的，可能并不只是记录缺失，而是——该交的信息，有没有真正交清。
国内一项交接班实践研究比较了改进前102次和改进后105次交班情况。传统模式下，由护士集中交班，接班护士自行记录重点；改进过程则引入SBAR标准化沟通，将患者现状、背景、评估和建议等信息结构化，并由责任护士动态更新交班内容。结果显示，改进后交班时间缩短，检查预约漏通知率和护理不良事件发生率下降。

另一项纳入15篇研究的Meta分析也显示，SBAR标准化沟通能够提高护士对患者诊断及病情、辅助检查、治疗护理措施和护理重点的掌握程度，并降低护理不良事件发生风险。
两项研究虽然研究设计不同，但关注点是一致的：交接班质量不仅取决于“有没有完成交班”，还取决于患者病情、检查、治疗及后续处置等关键信息能否准确传递。尤其对于高风险患者，如果重点信息被淹没在常规记录中，即使形式完整，也可能留下诊疗衔接上的空档。

因此，交接班质控除了检查记录和签字，还可以进一步验证关键风险有没有真正传递到下一班。对于急危重、术后、病情发生变化以及存在重要待办事项的患者，可以重点检查：当前主要风险是否明确？哪些检查结果尚未回报？哪些医嘱和诊疗事项需要继续处理？病情变化后重点观察什么、如何处置？相比继续增加交班记录内容，明确“哪些风险必须交清”，可能更有助于发现交接班真正的薄弱环节。

病例讨论按时完成为什么还不够CDS REPORT ｜ PART 2

疑难病例讨论和死亡病例讨论中，也容易出现一种情况：讨论完成了，问题却停在了讨论记录里。按照核心制度要求，疑难病例讨论结论应记入病历；死亡病例讨论不仅需要按要求完成讨论，医疗机构还应及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。这意味着，“开完一次讨论会”本身并不是制度落实的终点。

有国内实践研究指出，原有死亡与非医嘱离院病例管理中存在讨论形式化、归因个体化、病历书写不规范等问题。研究随后建立“会前准备—会中汇报—会后复盘”的结构化讨论模式：会前确定讨论主题，会中结合诊疗时间轴分析问题，会后进一步制定改进计划。实施后，不仅病例讨论和病历质量得到改善，还由讨论中发现的问题进一步形成了9项院级质量改进方案。

这一实践的意义不只是让病例讨论更加规范，而是把讨论发现的问题继续向后追踪，最终转化为具体的质量改进行动。同时，这种“讨论—发现问题—形成措施—追踪改进”的思路，也可以延伸到其他病例讨论类制度。例如，疑难病例讨论提出补充检查、调整治疗方案或开展多学科会诊后，可以继续关联后续医嘱和病程记录，看相关意见是否进入实际诊疗；如果没有执行，是否能够说明原因。

对于死亡病例讨论，则可以把管理重点继续延伸到整改环节：将讨论中发现的问题转化为具体措施，明确责任和复核要求，并持续观察同类问题是否再次发生。因此，病例讨论质控不能只看讨论是否及时、人员是否到齐、记录是否完整，还要进一步关注讨论结论有没有转化为后续诊疗或质量改进行动。

手术核查完成关键节点都到位了吗CDS REPORT ｜ PART 3

手术安全核查体现的是另一类问题：表单完成了，并不一定能够完整反映制度的实际执行过程。《医疗质量安全核心制度要点》明确，手术安全核查是在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份、手术部位、手术方式等开展的多方参与核查。因此，制度真正要落实的是“谁在什么时间，对什么内容进行了核查”，而不只是病历中最终有没有一张填写完整的核查表。

一项2025年发表的国内研究纳入619例择期手术患者，其中310例实施常规手术安全核查，309例在此基础上通过智慧信息平台对安全核查全过程进行管理。结果显示，应用平台后，手术安全核查合格率、手术护理文书合格率以及首台手术准时开台率均有所提高。这类改进提供了另一个观察角度：与事后只检查一张核查表相比，把管理嵌入具体核查节点，更容易发现制度实际执行过程中的偏差。

如果质控只看终末病历中的核查表，容易发现的主要是漏项、缺签字等显性问题；但核查是不是发生在规定节点、相关人员是不是真正共同参与、发现异常后有没有及时处理，仅凭一张表未必能够完整判断。

因此，在手术安全核查表完整率、三方签字率之外，还可以进一步关联麻醉记录、手术记录、护理记录和信息系统时间节点，验证不同记录能否相互印证；对于重点问题，必要时再辅以现场抽查。管理重点也就从“这张表填没填”，进一步转向：制度要求的关键动作，是不是在规定时间真正发生了。

交接班、病例讨论和手术安全核查虽然只是3个具体场景，却集中反映了核心制度落实中几个具有共性的难点——关键信息有没有传递到位、发现的问题有没有形成闭环、关键动作有没有真实执行；沿着这3个方向继续核查，也有助于医院从关注“制度有没有完成”，进一步走向判断“制度究竟落实得怎么样”。

参考资料[1] 黄芳梅，陈芳华，古美琪，等. 品管圈结合SBAR沟通模式在交接班的应用[J]. 赣南医学院学报，2020，40（7）：716-720，747.[2] 郭娟，马玉霞，李琳杰，等. SBAR标准化沟通模式在护理交接班中应用效果的Meta分析[J]. 护理管理杂志，2018，18（12）：865-869.[3] 沈鑫，张小玲. 应用SOAP模式优化死亡与非医嘱离院病例讨论的实践探索[J]. 现代医院，2026，26（3）：415-419+474..[4] 廖冬花，高碧蓉，黄萍，等. 手术安全核查全流程智慧信息平台应用效果评价[J]. 中国卫生信息管理杂志，2025，22（4）：650-657.

【责任编辑：晶晶】

【实习编辑：樊钇博】