国家医保局进一步公开DRG/DIP 3.0版分组配置信息，推动分组从“结果可查”迈向“规则可溯”。病例为什么没有进入预期病组、CC/MCC为何未能影响分档、相似病例为何入组不同，都有了更具体的核查依据。

编辑/侯杰

图片/国家医保局

9月9日，国家医保局进一步公开按病组（DRG）付费3.0版分组方案配置信息和按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案Excel版。

国家医保局明确，此次公开旨在回应各方对分组逻辑的使用需求，推动分组工作从“结果可查”迈向“规则可溯”。其中，DRG 3.0版配置信息涵盖分组规则、具体匹配路径等关键内容；DIP 3.0版Excel则可通过诊断、手术操作等信息，进一步核对相关病种及入组规则。

CDSreport梳理此次发布的配置信息发现，部分过去难以直接判断的入组问题，如今已经可以沿着具体规则和匹配路径进一步追溯。

从“结果可查”到“规则可溯”究竟能追到哪一步CDS REPORT ｜ PART 1

以DRG为例，此次公开的配置文件将MDC、ADRG、DRG与具体诊断、手术操作之间的匹配关系进一步展开。
文件中分别设置MDC、ADRG、DRG、集合、CC、排除表等内容。其中，“集合”将具体ICD诊断编码、手术操作编码归入相应诊断或操作范围，MDC、ADRG等再通过这些集合形成匹配规则。

例如，某一ADRG的规则可能要求主要手术操作属于指定操作集合；一些联合手术，则需要同时满足多个操作条件。这样，当病例没有进入预期ADRG时，就可以继续核对：相关操作编码是否属于相应集合、主要诊断是否满足规则，以及关键操作是否填写在规则要求的位置。

进入ADRG后，部分病例还需要继续依据CC/MCC等条件细分。此次文件不仅公开了CC/MCC对应的疾病编码，还将其与“排除表”建立关联。这意味着，某个诊断属于CC或MCC，并不意味着它在所有病例中都会改变病例严重程度分组。还需要结合主要诊断核对相应排除关系。此前3.0版已经对CC/MCC范围进行了较大调整，此次进一步公开具体配置后，医院可以直接按照新版规则核对相关诊断，而不再只依据既往分组经验。

DIP此次呈现出的入组路径则更加直观。从文件结构看，除基础规则外，还分别设置了先期分组、并项规则、诊断辅助细分，以及不纳入分组的主要诊断和主要手术操作、基层病种等内容。

其中，诊断辅助细分进一步涉及烧伤、肿瘤和结核等病种。比如烧伤病例会结合烧伤程度、面积及手术操作进一步细分；部分肿瘤治疗病例除主要诊断外，还会结合其他诊断反映的肿瘤部位，以及化疗、靶向、免疫等治疗操作；结核病例则进一步将耐药信息纳入判断条件。

由此来看，DIP入组也不能简单理解为“主要诊断+主要手术操作”的固定对应。对于部分病例，其他诊断、相关操作乃至更具体的临床信息，同样可能影响最终入组。也正因为这些具体规则被进一步打开，过去只能从分组结果反推的一些问题，现在可以直接沿着入组路径逐层核对。

几个常见的入组问题现在可以怎么查CDS REPORT ｜ PART 2

规则公开后，首先可以回答的，是“为什么分组器会这样分”。比如，明明做了某项手术，为什么没有进入预期病组？按照此次DRG配置，可以先从手术操作编码向前核对：该编码属于哪个操作集合，对应哪一条ADRG规则；再看这条规则读取的是主要手术操作还是其他操作，是否还要求同时满足诊断或其他手术条件。因此，“做了这项手术”和“满足这一病组的入组规则”并不是同一件事。操作编码、填写位置以及诊断与操作的组合，都可能成为不同的分组节点。

再比如，病历中明明存在严重合并症，为什么没有进入MCC组？这时至少需要连续核对几个环节：相关诊断是否被准确编码，该编码在3.0版中是否属于CC或MCC，以及与当前主要诊断组合后是否被排除。因此，“存在某个诊断”“编码了某个诊断”和“该诊断实际参与分组”之间还隔着具体的规则判断。一个看似简单的“没有进入MCC组”，背后可能是编码问题，也可能是新版CC/MCC范围或排除关系发生作用。

还有一类常见情况是，两个看起来相似的病例，为什么进入了不同病组？此次配置信息给出的一个重要提示是，分组器读取的并不只是疾病名称。DRG还可能受到手术组合、CC/MCC等条件影响；DIP部分病种则进一步读取其他诊断、相关操作、烧伤面积或结核耐药等信息。因此，临床诊断相似，并不意味着参与分组的关键条件完全相同。找到两例病例具体在哪一个规则节点出现差异，才可能真正解释最终的入组结果。

国家医保局明确，此次发布的配置信息旨在让分组“更加透明、更加清晰”。对于正在准备3.0版切换的医院而言，可以据此从本院高频病种或异常病例入手，对照新配置重新核查入组路径。

【责任编辑：晶晶】

【实习编辑：樊钇博】