MCC/CC减少约4500个，会不会直接影响医院收入？国家医保局连续举行DRG、DIP3.0版分组方案专场解读，对先期分组、危重病例及重点病种分组等调整内容进一步说明。

编辑/侯杰

图片/国家医保局

9月5日、6日，国家医保局连续举行按病组（DRG）付费3.0版、按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案专场解读活动，围绕重症、老年、妇产、疼痛、肿瘤、危重新生儿、烧伤等临床关注度较高的领域，对3.0版分组原则和具体调整进行了进一步说明。

CDSreport结合两场解读及公开资料，整理了先期分组、危重病例、烧伤、危重新生儿以及部分DRG重点分组等几方面内容，供医院读者参考。

DIP首次设置19个“先期分组”优先识别重大危重病例CDS REPORT ｜ PART 1

3.0版DIP最值得关注的变化之一，是首次引入“先期分组”。9月2日发布会上，国家医保局明确，3.0版DIP将器官移植、呼吸循环支持、低出生体重儿等资源消耗高、临床特征显著且对分组效能影响较大的病例纳入先期分组。

9月6日DIP专场解读则进一步披露，3.0版DIP共设置19个先期分组，覆盖烧伤、器官移植、超低出生体重儿、新技术应用等重大、危重情形。与传统DIP主要按照“主要诊断+主要操作”组合形成病种不同，先期分组首先将一部分资源消耗明显、临床特征突出的病例识别出来，再进入后续分组过程。

与此同时，3.0版DIP进一步增加不作为主要诊断的排除列表，并通过先期分组等方式加强与DRG分组思路的衔接。

烧伤细分25组面积、深度、治疗方式均被纳入CDS REPORT ｜ PART 2

如何处理同一病种内部资源消耗差距过大的问题，是此次DIP专场重点讨论的内容之一。以烧伤为例，专家介绍，不同烧伤患者在烧伤面积、深度以及治疗方式等方面差异明显，从简单换药到多次植皮，医疗资源消耗可能存在较大差异。

针对这一特点，3.0版DIP从烧伤深度、面积、治疗方式三个维度进行进一步细分，共形成25个分组。这也进一步体现了3.0版DIP“宜粗则粗、宜细则细”的调整原则。

此前国家医保局介绍，对于诊疗特征相似、资源消耗相近的病例，3.0版通过诊断归类、联合手术操作合并以及“等支付病种”等方式进行归并；对于恶性肿瘤、烧伤、结核病等主要诊断相同、但病情严重程度和治疗方式导致资源消耗差异明显的病例，则利用辅助诊断进一步细分。

重症肺炎进一步区分机械通气及CRRTCDS REPORT ｜ PART 3

危重病例也是两场专场反复涉及的重点。DIP专场以重症肺炎为例介绍，呼吸系统疾病涉及无创通气、有创机械通气、气管镜等多种诊疗方式，不同病例在疾病严重程度和资源消耗方面差异较大。

在3.0版DIP中，有创机械通气时间较长的病例被优先识别，并进一步区分是否合并CRRT（连续肾脏替代治疗），以进一步识别资源消耗较高的危重病例。这与3.0版整体强化重症病例识别的调整方向一致。

9月5日DRG专场同样将重症病例列为重点内容之一，并专门讨论了重症病例分组变化以及“无法通过分组调整解决的复杂重症病例”如何通过其他医保支付机制予以支持。

DRG进一步深入具体临床场景CDS REPORT ｜ PART 4

与DIP专场不同，9月5日DRG专场更多是在此前发布会基础上，对具体学科和病例进行进一步解读。DRG专场重点围绕重症、老年、妇产、疼痛、肿瘤等领域的分组变化，以及新增分娩镇痛相关分组、复杂重症病例支持政策等展开。

例如，3.0版DRG针对小于6岁和大于等于70岁的病例进一步细分，相关年龄分组约占全部DRG组的十分之一；分娩镇痛设置3个独立分组；疼痛学科新增2个组；血液肿瘤进一步从实体肿瘤中拆分；介入治疗等操作新增33个分组。

在重症病例方面，“有创呼吸机支持≥96小时”的入组逻辑也进行了调整。2.0版中，只要填写相关操作即可触发先期分组；3.0版则调整为相关操作作为主要手术操作时才触发先期分组。

从两场专场释放的信息来看，3.0版分组调整正在进一步处理此前同一病组内部资源消耗差异较大、重大危重病例识别不足，以及部分临床新技术和特殊人群难以通过既有分组充分体现等问题。

MCC/CC减少约4500个会影响医院收入吗？CDS REPORT ｜ PART 5

国家医保局此前在发布会上，3.0版DRG对严重合并症和并发症（MCC）、一般合并症和并发症（CC）进行了较大幅度调整。9月5日DRG专场进一步解释了调整依据：3.0版MCC、CC总体减少约4500个，其中幻听、幻觉由MCC调整至CC，便秘、牙龈增生则从CC中调出，主要目的是根据实际病例数据重新评估相关诊断对医疗资源消耗的影响，使病例严重程度分层更加贴近临床实际。

对医院而言，MCC/CC清单变化确实可能影响部分病例的严重程度判定、DRG入组及相应支付结果。例如，此前因某一资源消耗较低的次要诊断进入较高严重程度组的病例，在3.0版下可能不再获得同样的分组结果。因此，从单个病例或部分病组来看，支付结构会发生变化。

但这并不能简单理解为“医保通过削减MCC/CC降低医院整体收入”。国家医保局明确，病种支付标准依据病种分组结果，以历史医疗费用为基础测算形成；3.0版还要求各地结合医疗机构前三年真实结算数据测算权重和费率。也就是说，MCC/CC调整首先改变的是病例严重程度识别和病组内部的支付结构，而医院整体支付水平还受到病例结构、当地费率、权重以及调节系数等多重因素影响。

因此，更准确地说，MCC/CC“瘦身”首先改变的是部分病例的严重程度分层和病组支付结构，并不等同于按固定比例下调医院收入。。对于不同医院，实际影响还取决于病例结构、重症患者占比、当地费率和支付标准等因素。此次调整释放出的政策导向，是减少资源消耗较低的诊断对高权重分组的影响，同时让支付进一步向真正高资源消耗、复杂重症及创新技术病例匹配。

资料参考：1.国家医保局按病种付费3.0分组方案DIP解读.pdf2.国家医保局按病种付费3.0分组方案DRG解读.pptx

【责任编辑：晶晶】