3.0版DIP核心病种减少4395个，幅度接近一半，但覆盖病例比例却提高至95%。病种做了“减法”，成组规则却变得更有针对性。
编辑/侯杰
图片/国家医保局
9月2日，国家医保局正式发布按病种付费3.0版分组方案。与DRG核心分组和细分组数量均有所增加不同，3.0版DIP出现了一个看似相反的变化：国家核心病种从2.0版的9520个减少到5125个，减少幅度接近一半。但病种数量减少，并没有带来病例覆盖下降。国家医保局在发布会上披露，3.0版核心病种覆盖的病例比例反而由92%提高到95%。病种为什么少了这么多？病种覆盖比例是如何上升的？CDSreport结合发布会及通知文件等内容，对3.0版DIP分组方案变化进行了拆解与分析，并整理了《DIP 2.0→3.0逐组演变对照表》，供医院读者朋友参考。
病种减少近一半首先是“该合的合”CDS REPORT ｜ PART 1
对于“病种为什么少了这么多”，国家医保局在发布会上给出的解释是：基于病种数据持续分析、地方改革经验以及临床新技术应用带来的变化，按照临床特征相似、资源消耗相近的原则，对部分主要诊断、部分手术操作进行了合并。因此，从9520到5125，并不是简单给DIP病种库做“减法”，而是一次成组逻辑的重新整理。理解这组数据，首先要明确：DIP核心病种并不等于临床上的疾病种类。DIP基本成组仍以“主要诊断+主要操作（+相关手术操作）”为基础，同一种疾病采用不同手术操作，可以形成不同的病种组合。因此，核心病种数量实际上受到诊断和操作组合方式的直接影响。3.0版首先做的一件事，就是重新合并一部分过细的组合。
国家医保局介绍，3.0版DIP按照“宜粗则粗”的原则形成1725个并项病种，涉及2.0版6000多个病种。调整既包括部分主要诊断并项，也包括手术操作并项，以及将临床特征相似、资源消耗接近的病种归并为“等支付病种”。国家医保局在3月公布的3.0版DIP临床论证情况中，就以膝关节病（M17）为例解释了手术操作并项的思路。膝关节单髁表面置换、髌股表面置换、双间室置换等术式虽然操作编码不同，但均属于部分膝关节置换，临床路径较为接近。数据显示，相关病种覆盖全国61.5万余例病例，历史次均费用约2.7万—3.1万元，资源消耗差异为14.8%，因此被纳入手术操作并项的讨论范围。由此可见，当多个操作编码对应的病种在临床路径和资源消耗上高度趋同时，即可重新合并。 3.0版减少的，首先就是这类重复、相近或过度细分的病种组合。
“减法”之外是有针对性地拆分CDS REPORT ｜ PART 2
如果所有病种都只做合并，又会出现另一个问题：主要诊断相同，但病情严重程度和治疗资源消耗明显不同的病例，如何区分？因此，3.0版DIP同时强调了“该细则细”。从最终分组方案看，3.0版核心病种已经明确分为先期分组、并项规则下的核心病种、诊断辅助细分下的核心病种和基础规则下的核心病种。
其中，“诊断辅助细分”就是一个明显变化。例如烧伤病例，除了主要诊断和手术操作外，还进一步考虑烧伤或腐蚀伤的程度和面积；方案中已经根据二度、三度烧伤以及不同烧伤面积形成进一步区分。结核病同样会进一步考虑是否耐药。部分呼吸道结核病种，不仅识别主要诊断中的耐药扩展码，还会根据其他诊断中是否包含耐抗结核药物相关编码进行区分。国家医保局在发布会上也明确提出，对于恶性肿瘤、烧伤、结核等病种，当病情严重程度、治疗方式带来的资源消耗差异较大时，可利用其他诊断进一步细分。这样我们也能够看到，3.0版DIP的调整策略：资源消耗接近的病种合并，差异明显的病例继续细分。
病种少了为什么还能覆盖95%的病例CDS REPORT ｜ PART 3
到这里，开头的那组数据也就更容易理解了。核心病种数量反映的是病种组合有多少，而病例覆盖比例反映的是这些核心病种能够覆盖多少实际病例，两者并不是简单的正相关关系。3.0版DIP一方面将临床特征相似、资源消耗相近的病种进行并项，减少过细、相近的组合；另一方面又对恶性肿瘤、烧伤、结核等资源消耗差异较大的病例进行辅助细分。经过这一轮重新成组，核心病种虽然由9520个减少到5125个，但覆盖病例比例由92%提高至95%。因此，这次调整更值得关注的并不是病种库“变大还是变小”，而是核心病种的划分方式发生了变化：该合并的不再过度拆分，该体现差异的则进一步细分。
切换前医院要先核查重点病种CDS REPORT ｜ PART 4
对医院来说，3.0版切换并不只是更新一套病种目录。由于部分病种进行了并项，部分病例又增加了辅助细分，同一类病例在2.0版和3.0版下的成组结果可能出现变化。因此，医院在切换前可以优先从本院病例量较大、结算金额较高、既往入组问题较多的病种入手，对照2.0版和3.0版分组规则，重点核查原有病种是否被并项、是否增加新的细分条件，以及同类病例在新版规则下的入组结果是否发生改变。与此同时，分组规则调整也进一步提高了对医保结算清单基础数据的要求。通知明确要求定点医疗机构严格执行医保结算清单填报规范，准确使用医保版疾病诊断和手术操作编码。
从3.0版方案可以看到，除主要诊断、主要手术操作外，部分病种还会根据其他诊断、疾病严重程度以及相关操作进一步细分。因此，新旧病种映射不能只看病种名称，还需要回到具体病例和结算清单数据中核查。从9520个到5125个，3.0版DIP真正调整的是病例之间的成组关系。对医院而言，应当先看清本院重点病种在新版中如何合并、如何细分，以及哪些结算清单信息会影响最终入组。这也是3.0版正式切换前更需要提前准备的工作。
参考资料
1、国家医疗保障局：《国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会实录》，2026.9.2。
2、国家医疗保障局：《按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录》，2026.3.20。
3、《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》，2026.9.2。
【责任编辑：晶晶】
【实习编辑：樊钇博】