DRG核心分组增至492个、细分组增至825个；DIP核心病种调整为5125个，覆盖率提升至95%。同时，3.0版分组方案进一步明确了基层病种、特例单议、院内绩效等配套要求。

编辑/侯杰

图片/国家医保局

国家医保局今日正式发布《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》，并召开新闻发布会对新版分组方案和相关技术规范进行集中介绍。这是继2019和2020年启动DRG和DIP付费国家试点、2024年发布2.0版之后，再次对按病种付费分组方案进行整体升级。根据《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（以下简称《通知》），DRG 3.0版包括492个核心分组（ADRG）、825个细分组（DRGs），DIP 3.0版核心病种库包括5125个病种。各地原则上应在2026年12月31日前完成切换准备，2027年3月底前落地应用。CDSreport根据《通知》以及新闻发布会内容，从分组调整、细分特点、基层病种、特例单议、和医院准备工作六个方面进行汇总分析，供医院读者参考。

DRG细分组增加到825个哪些地方变“细”了？CDS REPORT ｜ PART 1

从数量看，DRG 3.0版变化最明显。2.0版共有409个ADRG核心分组、634个DRG细分组；3.0版分别增加到492个和825个，较上一版本增加83个核心分组、191个细分组。其中，492个ADRG包括216个外科手术组、65个非手术室操作组和211个内科诊疗组；825个DRG则包括309个外科手术组、107个非手术室操作组和409个内科诊疗组。国家医保局9月2日发布会上介绍，3.0版进一步细化了康复、疼痛、治疗性操作、高难度联合手术等病例。与此同时，严重合并症或并发症（MCC）清单较2.0版减少近3000个，一般合并症或并发症（CC）减少约1500个。可以看到，3.0版方案针对诊断和分组的临床差异和资源消耗进行了重新判断，并据此调整分组颗粒度。这一思路在最终方案中已经非常明显。例如，同一类疾病可根据是否存在严重合并症或并发症、一般合并症或并发症继续细分，部分病例还增加了年龄、新技术等新的分层条件。

DIP核心病种降至5125个覆盖病例升至95%CDS REPORT ｜ PART 2

DIP 2.0版国家核心病种为9520个，3.0版调整为5125个，数量减少接近一半，但新版方案覆盖的病例比例反而由92%提高到95%。国家医保局在发布会上介绍，核心病种数量减少，主要是由于部分主要诊断和手术操作病种进行了合并。国家医保局此前在3.0版临床论证中介绍，DIP继续保留“主要诊断+主要操作（+相关手术操作）”这一基础成组规则，同时按照“该粗则粗、该细则细”的原则，对诊断和手术操作进行合并、细分和辅助分组。最终发布的DIP 3.0版也由“先期分组”“并项规则”“诊断辅助细分”“基础规则”等部分组成。以诊断辅助细分为例，烧伤病例进一步考虑烧伤程度和面积；结核病则结合耐药情况进行细分。因此，5125个核心病种并非简单做“减法”，而是在合并临床特征相似、资源消耗相近病种的同时，对资源消耗差异显著的病例进一步细分。

“一老一小”分组更细新技术支持更明确CDS REPORT ｜ PART 3

除了分组数量和成组规则调整，3.0版还进一步细化了部分“一老一小”病例，并针对机器人辅助手术等创新技术设置相关分组。年龄是此次DRG调整中被重点提及的因素之一。国家医保局发布会上介绍，3.0版针对小于6岁和70岁及以上病例进一步细分，相关年龄细分组约占全部DRG组的十分之一。在具体分组中，可以看到癫痫、认知功能障碍、呼吸系统感染、呼吸介入操作、泌尿系统疾病等，均根据年龄进一步形成不同组别。医疗新技术也被更直接地纳入分组。3.0版DRG中设置了机器人辅助手术相关细分组，涉及肺大手术、小肠和大肠手术、脊柱手术、关节置换、肾脏大手术、前列腺手术及部分妇科手术等。DIP同样对部分创新操作单独成组。例如最终方案中，膝关节病行全膝关节置换时，已经可以根据机器人援助操作形成相应病种组合。此前国家医保局曾明确提出，DIP对新增微创、靶向、介入等创新操作单独生成核心病种，以兼顾分组稳定性与医疗技术创新。

首批158个基层病种“同病同付”正式进入国家方案CDS REPORT ｜ PART 4

除了临床分组进一步细化，3.0版还首次在国家分组方案中明确第一批基层病种，包括31个DRG基层病组+127个DIP基层病种。《通知》提出，各地要加快推进以省为单位规范基层病种范围，统筹地区结合基金承受能力、基层医疗机构服务水平和参保群众需求等合理确定具体范围及支付标准，并实行统筹地区内不同等级医疗机构基层病种“同病同付”。从结构来看，31个DRG基层病组中有27个内科病组和4个手术操作病组，覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等常见疾病；127个DIP基层病种则包括97个保守治疗病种和30个手术操作病种。需要注意的是，这份基层病种目录属于国家推荐范围，并非要求各地直接照搬。国家医保局也明确，基层病种属于医保支付管理工具，不改变医疗机构的诊疗自主权，也不限制患者选择在哪一级医疗机构就医。

特例单议继续保留但DRG和DIP比例进一步明确CDS REPORT ｜ PART 5

分组越来越细，并不意味着所有复杂病例都能直接通过常规病组解决。对于新药、新耗材、新技术以及疑难复杂重症病例，3.0版继续保留特例单议机制。《通知》明确，DRG付费地区特例单议病例原则上不超过DRG出院总病例的5%；DIP付费地区进一步优化特例单议数量，2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。同时，这一比例原则上按统筹地区使用，避免简单平均分配到各医疗机构。各地还要进一步优化申请和审核流程，鼓励应用线上双盲评审，实现按季度或按月审核。这也意味着，新版分组一方面通过常规分组吸收更多临床差异和新技术，另一方面仍为无法被常规分组充分反映的特殊病例保留单独支付通道。

3.0版落地医院准备的不只是新的分组器CDS REPORT ｜ PART 6

按照《通知》安排，接下来省级医保部门还要在国家方案基础上制定省级分组方案，各地需要保持DRG核心分组与国家基本一致、DIP核心病种基本一致，广泛听取医疗机构意见。2026年底前，各地和医疗机构要完成3.0版切换准备。对医院而言，准备工作首先涉及信息系统。文件要求做好3.0版分组器本地化升级，以及支付参数、结算规则配置，确保病例入组、结算和清算能够平稳衔接。更重要的是基础数据。医疗机构需要继续严格执行医保结算清单填报规范，准确使用医保版疾病诊断和手术操作编码，及时上传结算清单。随着年龄、合并症并发症、相关操作、联合手术等因素进一步参与分组，结算清单填写的完整性和准确性也将直接影响病例入组结果。对于医院内部管理，此次通知明确提出，按病种付费继续实行“结余留用、合理超支分担”，结余留用资金可以用于学科发展、人员绩效等业务性支出，但医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核，也不得与绩效分配指标挂钩。

【责任编辑：晶晶】

【实习编辑：樊钇博】