等级医院评审自查发现问题后，如何明确责任科室、核查证据、制定整改措施并验证整改效果？这两类常见问题的整改计划值得参考。

编辑/侯杰

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在此前CDSreport开展的读者调研活动中，有医院管理者提出，希望了解“等级医院评审的问题清单及路线图”。

对医院而言，对照评审标准开展自查只是第一步。发现的问题如何分配给责任科室，哪些材料能够证明问题存在，整改措施怎样制定，完成后又该如何复核，都是问题清单转化为实际改进工作时需要解决的具体事项。

为回应读者需求，CDSreport结合现行三级医院评审标准、医院公开实践及相关研究，梳理了从问题识别、责任分配到整改复核的管理路径，并整理《等级医院评审问题整改闭环管理参考表》，纳入六大类30项代表性问题，供医院读者参考。

问题清单首先要回答什么问题CDS REPORT ｜ PART 1

医院在等级评审准备过程中，通常需要对照国家评审标准、省级实施细则，结合日常质量监测、核心制度落实情况、病历抽查结果等开展自查。对自查发现的不符合项、数据异常和管理薄弱环节，医院可逐项记录、汇总形成评审自查问题清单，作为后续责任分配和整改跟踪的基础。

《三级医院评审标准（2025年版）》全面转向线上评审和日常数据监测，提高评审的客观性，减少现场检查。因此，医院自查不仅要关注制度文件是否齐全，还需要结合实际运行数据和诊疗管理情况，识别具体问题。

一项问题能否有效转入整改环节，首先取决于问题描述是否明确、是否有证据支撑。例如，自查发现某项医疗质量监测指标异常，不能简单记录为“指标不达标”，还需要核实统计周期、指标定义、数据来源、分子分母及相关明细，区分真实的质量管理问题与数据提取、统计口径问题。

以出院患者四级手术占比为例，如果医院监测数据出现异常变化，应首先检查手术分级目录、手术记录、病案首页及相关数据提取规则。若属于数据归类或统计错误，应明确修正规则及复核范围；若反映实际医疗服务能力问题，则需要结合医院功能定位、专科建设及诊疗结构分析原因，不能简单通过调整统计数据解决。因此，问题清单至少需要记录对应评审依据、具体问题、发现时间、原始证据及问题类型，为后续责任分配和整改提供基础。

整改计划不能只写责任科室和完成时间CDS REPORT ｜ PART 2

《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》明确提出，对自查发现的问题建立问题台账、分析问题成因、提出改进措施、明确责任部门。在医院等级评审准备中，也可以借鉴这一方法，将问题清单转化为能够落实到具体部门和人员的整改任务。

2025年，河南省某县级医院等级评审信息平台采购文件提出了问题清单分配、责任科室整改反馈、督查科室制定计划及开展督查等功能需求，体现了问题分派与整改跟踪的管理思路。

具体执行时，需要重点明确三个方面。

首先，区分牵头科室和配合科室。对涉及多个部门的问题，不能简单将所有相关科室列为共同责任人，而应明确由谁牵头协调、谁负责具体措施、谁承担监督复核职责。

其次，整改措施应当对应问题成因。制度缺失、执行不到位、数据统计错误等问题，解决方法并不相同。仅以“加强培训、完善制度、强化管理”作为整改措施，往往难以判断工作是否真正完成。

最后，为整改任务设置可验证的完成条件。除责任人和完成时限外，还应明确需要提交哪些整改证据，以及通过什么方式确认问题已经解决。

以危急值管理为例，如果医院自查发现，部分病例虽然留有危急值通知记录，但后续处置或复查记录不完整。整改时，相关临床科室应核查具体诊疗过程，医务管理部门协调完善管理要求，涉及通知传递、信息记录等问题时，还可能需要检验、护理、信息等部门协同处理。整改措施不仅是重新培训医务人员，还应根据核查结果明确记录要求、优化工作流程，并通过再次抽查相关病例，验证通知、处置、复查等环节能否有效衔接。

整改完成不等于问题解决了CDS REPORT ｜ PART 3

问题整改过程中，有两类证据需要区分：一类用于证实问题确实存在，另一类用于证实整改措施已经落实并取得效果。

前者可以是原始病历、检查记录、统计数据及现场核查结果；后者则可能包括修订后的制度流程、培训考核记录、整改后的病例抽查结果及监测指标变化。
需要注意的是，提交了整改材料，并不意味着问题已经得到解决，仍需要持续监测与完善。例如，针对核心制度执行不到位的问题，医院完成培训、修订制度之后，还应通过现场核查、病历抽查或持续监测等方式，判断实际执行情况是否改善。对复核不合格的问题，应继续追踪原因、调整措施；对需要长期观察的指标，则应保留连续监测记录，不能仅凭一次核查结果直接销项。

医院公开实践中已经有类似做法。湖南某医院在三甲复审过程中建立问题清单，明确责任主体，并对完成整改的事项组织“回头看”。河北某医院则在核心制度巡回核查中建立问题台账，实行限期整改和回头复核。江西医院发表的研究也介绍了质量监测指标从选取、收集、验证、分析、反馈到应用的管理闭环，为整改后的持续监测提供了参考。可以看到，整改销项不宜只核对措施是否完成，还需要核查整改证据、效果以及是否存在重复发生的问题。

对于医院评审管理部门而言，问题清单不应只是一份待完成的任务汇总，更应当能够记录问题从发现、分派、整改到复核的全过程。

参考资料

[1]罗敏辉等. 新等级医院评审标准下的质量监测指标数据管理实践[J]. 现代医院管理, 2025, 23(2): 33-36.

[2] 李欣. 以等级医院评审为抓手促进公立医院高质量发展[J]. 现代医院管理, 2024, 22(4): 77-80.

[3] 邵阳学院. 邵阳学院附属第一医院顺利通过三级甲等综合医院等级复审[EB/OL]. 2024.

[4] 河北北方学院附属第一医院. 尊医重卫守初心 精耕细作护民生[EB/OL]. 2026.

【责任编辑：晶晶】

【实习编辑：一心】